问诊模板示例（临床问诊模板）

下面是小编整理的问诊模板，各位看过之后，如果有什么不正确的或者需要补充的，希望能在评论区提出来，以便进行修改，不误导他人，并且能够让见习、实习生们少走弯路姓名： 性别：年龄： 婚姻：民族： 职业籍贯： 现住址：

入院时间： 记录时间：病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠一、主诉：用一两句话总结，不应超过二十字主诉是将症状描述，而不是医生下的诊断例如“咽痛2天”，不能写成“咽喉炎两天”二、现病史（询问到一定程度时，应初步有几个诊断，再根据自己的经验仔细询问，将类似的诊断排除，当无法根据询问将疾病确切诊断出来时，就进行辅助检查。

当然对于刚踏入医学门槛的人来说，这很难）：既往情况与患病时间：主要症状的特点：若发热，需问体温多少；若疼痛，需问疼痛部位，发作时间，持续时间，疼痛的状况，是钝痛还是刺痛等；病因与诱因：无诱因时就写无明显诱因如何如何

病情的发展与演变：诊治经过：在何处进行过什么治疗（一般能问出来），用过什么药物名、剂量、时间（药物名和剂量一般问不出来，若问不出来，就写药物名不详，剂量不详），治疗效果如何病程中的一般情况：精神、睡眠状况，体力状况，食欲与食量的改变（变化多少要进行询问，比如食量为患病前的1/2。

），大小便情况，体重改变（若无变化，就写无明显改变；若有变化，需要将变化幅度写下来）三、既往史：既往病史（既往有什么疾病需要写下来，然后询问进行过什么治疗，使用过的药物、剂量、时间，治疗效果），外伤手术史，药物过敏史

四、系统回顾：问诊时，可以自己总结一下，然后跟患者确认一下，但一般不这样做一般是我们自己书写病历时，需要写下来患者的疾病分别对应哪类系统五、个人史：社会经历：疫源地职业及工作条件：主要是有无工业毒物接触

习惯与嗜好：吸烟（吸烟多长时间；若戒烟，戒烟多长时间），喝酒（喝多少两）六、婚姻史：询问时应注意年龄，对于年龄较大者应询问是否有小孩，而不应该询问是否已经结婚七、月经史与生育史：询问已经超过50岁的妇女，应先询问是否还来月经，若无就询问何时绝经；若有，按部就班地问下去就可以了。

八、家族史：家族内有无遗传病史，有无类似疾病病史